Радиохирургия: Ко? Не...

Да говориш за радиохирургия в България е особено екзотично.
Една шепа специалисти и лично заинтересовани пациенти знаят за какво всъщност става дума. Останалата част от народонаселението масово живее с идеята, че радиохирургията е свръхтехнологичен и ултрамодерен медицински хит, който е достижим само за много напредничавите нации.
Което е вярно, "ама не е баш тъй", както се казваше в един стар виц.
Ами как е, ще кажете?
Е... това е въпросът.

Преди два месеца публикувах интервю с Ваня Добрева, председател на Асоциация "Хипофиза". Тогава Ваня  и пациентите, които тя представлява, все още имаха някаква надежда, че българските институции ще проявят разум. Стана ясно обаче, че това е обречена кауза. Затова по пoвод заседание на ВАС за същия казус (КЗД реши, че дискриминация има, препоръча на МЗ и НЗОК да си свършат работата, а МЗ обжалва), пресрилийза на пациентите е озаглавен "Радиохирургия в България - мисията невъзможна"

За радиохирургията - научнопопулярно

Всъщност, за да се впуснем в някаква дискусия по темата изобщо, първо не е лошо да сме наясно какво представлява радиохирургията. По темата има доста информация на английски и твърде малко на български език. За англочетящите горещо препоръчвам един документ на American Brain Tumor Association, очевидно създаден за неспециалисти.Ако мога да си позволя да направя обобщение (макар че съм лаик и то ще е непрофесионално), то ето какво бих дала като кратък отговор на въпроса "Що е то?":
- Радиохирургията е лъчелечение с висока доза на радиацията (над 10-12 Gy) и висока прецизност на насочване на лъчите (отклонение до 2mm).
- Има няколко вида оборудване, с което може да се практикува радиохирургия. В хронологичен план първо се появява Гама-ножът. Това е търговско наименование на апарат, генериращ радиация от източник, използващ радиоактивен кобалт-60. Впоследствие се появяват линейните ускорители, които използват Х-лъчи, постигайки същата цел. Киберножът e търговска марка на роботизирана система за радиохирургия, работеща на принципа на линейните ускорители. Последният вид машини са циклотроните. Те разбиват атома и излъчват протонно лъчение, което може да се използва за целите на радиохирургията. Към днешна дата съществуват системи линейни ускорители (1, 2), които осигуряват същата прецизност при радиохирургична дейност, каквато и киберножът (тоест могат да следят движенията на пациента по време на процедурата и да регулират радиационния лъч така, че здравата тъкан около тумора да бъде максимално защитена). Най-евтините машини, на които може да се извършва радиохирургия, са от порядъка на 3 млн долара.
- Радиохирургията не може да се прилага за всички видове и локации тумори. 50-70% от пациентите, насочени за радиохирургия, са с тумори на нервната система (мозък и гръбначен стълб).
- Производителите на машини за радиохирургия сe броят на пръсти в световен мащаб - шведския  Eлекта, американския Вариан, отново Калифорнийска компания произвежда и легендарния у нас кибер-нож - Акурей. Siemens от своя страна имат договори (1, 2) и с двете американски компании, които позволяват техническа съвместимост между линейните ускорители (и всички останали решения, в т.ч. компютърни томографи, скенери, софтуерни решения и т.н.) на Siemens и системите за радиохирургия на тези производители.
- Радиохирургията е един от съвременните методи за лъчелечение. Съществуват още 3D конформно лъчелечение, лъчелечение с модулиран интензитет (IMRT) и ротационно обемно модулирано по интензитет лъчелечение (RapidArc), а най-голямата иновация в сферата са апаратите с протонно лъчение и тежки йони. Специалистите обясняват, че целите на всяка иновация в тази сфера се свеждат до това да се унищожат максимално ефективно туморните клетки, като се запазят здравите. Това е и смисълът на новите апарати - благодарение на новите си системи за управление на радиационния лъч и промяната на вида лъчи, които се ползват, някои от тях свеждат нивата на поета радиация от здрави тъкани в съседство на облъчения тумор до 0.

Радиохирургия в България - мисия невъзможна
На 21 ноември Асоциация "Хипофиза" изпрати поредното прессъобщение в рамките на сагата. В НРД 2015 клинична пътека за радиохирургия няма да има, закупуването на нови апарати също е провалено. От организацията отбелязват, че протоколите от срещите между НЗОК и БЛС, на които се договаря за какви дейности и при какви условия касата ще плаща догодина, показват, че предложение за създаване на клинична пътека за радиохирургия въобще не е обсъждано. „През последните няколко дни от изказвания на новия здравен министър Петър Москов стана ясно, че държавата няма никакво намерение да изпълни поетите ангажименти както към българските пациенти, така и към данъкоплатците на Европейския съюз, с чиито пари трябваше да бъдат закупени нови линейни ускорители от висок клас”, се казва в съобщение до медиите.
Пациентите също така отбелязват, че на 24 ноември 2014 г. Върховният административен съд ще разгледа жалбата на Асоциация „Хипофиза” срещу българските здравни институции, които от години отказват да осигурят животоспасяващо и животоподъържащо лечение чрез високоспециализирана лъчетерапия и радиохирургия. До съдебния спор се стигна, след като Министерството на здравеопазването обжалва Решение № 317 на Комисията за защита от дискриминация. На 10 септември Комисията определи, че българската здравна система дискриминира пациенти с редица заболявания, нуждаещи се от високоспециализирано лъчелечение и радиохирургия. Според членовете на Комисията, отговорните органи в лицето на МЗ и НЗОК системно не отчитат обстоятелства от обществено значение, а именно – недофинансирането на лъчетерапевтичните дейности, лошите условия на труд в тази сфера и повишаващата се заболеваемост.
Като взимат предвид всичко това, от асоциацията задават няколко въпроса на МЗ, НЗОК и водещите български лъчетерапевти:

1.    Още от 2010 в УМБАЛ „Царица Йоанна” (ИСУЛ) има техника, а от 2013 има и определена Клинична пътека за радиохирургия. И до днес обаче тази клинична пътека е куха – без разписан алгоритъм и цена – което прави радиохирургията невъзможна у нас и през 2015г. Защо?

2.    От две години ние съдим МЗ, а МЗ обжалва, въпреки че признава невъзможността си да осигури на българските пациенти качествено лъчелечение. Хонорарите на юристите са платени от данъците на пациентите, нуждаещи се от това лечение, както и  от данъците на починалите пациенти, и  ще продължат да се плащат от техните близки. Можеха ли срещу тези хонорари същите юристи да подготвят проекти, така че здравеопазването ни да не загуби европейски инвестиции за 100 млн евро?

3.    Лично здравният министър призна, че някои лекари са забравили за медицината, визирайки водещи български лъчетерапевти. Ще има ли последствия това признание и кога пациентите ще бъдат по-важни от егото и личните отношения на медиците?

4.    Информацията за програмата, по която страната ни ще загуби десетки милиони, е достъпна на сайта на Министерството на здравеопазването и Министерството не регионалното развитие, но явно никой не я е прочел. Кой ще понесе отговорност за това?

5.    Защо процедурите са така изготвени, че техниката за радиохирургия не може да бъде закупена директно от производителите? Те са само два в световен мащаб. У нас има практика техника за стотици хиляди да се купува с държавни пари от фирми регистрирани в апартаменти.

Има ли пилот в самолета?
Ситуацията е сложна и - както вече споменах - малко хора са наясно  какво се случва. Дори тези, които са най-заинтересовани, но нямат достъп до механизмите за взимане на решения на администрацията (като Ваня например), могат само да предполагат. Затова изрично подчертавам, че оттук нататък започвам да предполагам, базирайки се на странните факти, които са публично достъпни, и на информацията, която успях да събера.
Започвам с уточнението, че първия събеседник, когото потърсих, беше проф. Татяна Хаджиева, лъчетерапевт и национален консултант по специалността от 30.10. 2014г. Тя обаче беше доста несговорчива, затова се обърнах и към предшественичките й на тази позиция през 2014г - проф. Веселина Първанова, национален консултант от юли до октомври т.г. и проф.  Лилия Гочева, консултирала институциите по тези въпроси до юли. Д-р Гочева любезно отказа да разговаря, тъй като е разочарована и обидена, а д-р Първанова въобще не си вдигна телефона.
И така...
В периода 2010 - 2012г. МЗ работи по мащабен проект за обновяване на онкологичните центрове у нас. По отделни компоненти на този проект трябва да се ремонтират и преоборудват 13 центъра в лечебни заведения с над 51% държавно участие и още 10 общински онкоцентъра. Поръчана е и голямо количество апаратура, в това число 21 линейни ускорителя от висок клас за нуждите на отделенията по лъчелечение. Тъй като проектът е разделен на две (148 млн се усвояват през МЗ и 140 - през общините), в момента е изключително трудно на база информацията в ИСУН и регистъра на АОП да се направи сметка колко пари са изхарчени и колко линейни ускорители функционират. МЗ вероятно знаят, но по нищо не личи - от 19 ноември писмото с въпросите ми е в пресцентъра на институцията и отговор няма. "18 линейни ускорителя вече работят или ще стартират до месеци на територията на страната, чакат се още няколко", разказа д-р Румен Лазаров -  началник на отделението по лъчетерапия в Токуда-болница София. Той явно е сред малкото експерти по лъчетерапия, които не страдат от медиафобия... "В София в момента са три, предстои да се монтират още три - в "Царица Йоанна" един и в Онкологията още два. Във Варна в момента са два, ще се монтират още два. В Пловдив има два и се чакат още един или два, тук не съм сигурен. В Стара загора има един, в Шумен има два, в Русе и Враца по един."
А дали на тези апарати може да се прави радиохирургия? Когато започнах работа по този казус, наивното ми лаишко мнение беше, че отговорът на този въпрос може да бъде само "Да" или "Не".

Да, ама Не.
Последният здравен министър на ГЕРБ Десислава Атанасова си спомня: "Остана един финансов ресурс, защото апаратите бяха изключително много и ни направиха отстъпки от цената, остана икономия. Бяхме създали работна група, за да решим какво да ги правим тези пари. Взе се решение да включим и болниците, които бяха оставени като резерви." Според становище на тогавашния консултант проф. Лилия Гочева обаче, се е взело и решение за доокомплектоване на 4 машини с възможност за радиохирургия. Става дума за апаратите, които се чакат в СБАЛО-София, УМБАЛ "Св. Марина"-Варна и КОЦ Шумен, както и наличния от 2010г. в ИСУЛ.
През януари 2014г., в рамките на кръгла маса по проблемите на радиохирургията, организирана от Асоциация Хипофиза и ЦЗПЗ, проф. Татяна Хаджиева потвърди, че ИСУЛ и Токуда-болница са много близо до стартиране на радиохирургична дейност, а във Варна и Шумен това вероятно ще се случи от следващата година.
Което е прекрасно. Проблемът е, че без изричен отговор от МЗ дали прословутото дооборудване на линейните ускорители се е случило, няма как да ви отговоря дали те наистина ще правят радиохирургия. А на МЗ, както стана дума, не му е до мен.

Клинична пътека
За да е пълно щастието, и да направи темата още по-невъзможна за коментар от неспециалисти, появи се и друг казус. Оказа се, че в средите на лъчетерапевтите има професионален спор какви да са критериите за интензитет на дозата радиация и за прецизност на лъча, които да се заложат в Клиничната пътека за радиохирургия. По-занижени критерии биха дали възможност на всички отделения с нова апаратура да отчитат дейност "Радиохирургия". Ако критериите се завишат пък, в началото на 2015г. единствената технически подготвена за радиохирургия болница ще бъде "Токуда".
Това може би дава частичен отговор на въпроса защо въпросната клинична пътека вече 11 месеца стои като кух текст в Наредба 40, без да има алгоритъм и цена. Проблемът обаче, съвсем в стила на онова старо клише, е комплексен. "Това въобще не засяга само тази нова пътека, то засяга цялото лъчелечение", коментира д-р Румен Лазаров. "Това", в случая е системното недофинансиране на лъчетерапевтичната дейност, което след влизането в употреба на новите машини ще бъде значително по-осезаемо. "Радиохирургията е скъпа дейност. Най-ниската цена, на която може да се прави в България, е 7000-8000лв. Не става въпрос за предпочитания, а за реалности. Ако не се оцени както трябва, ще се случи това, което се случва в момента с модулираното по интензитет лъчелечение: то просто не се работи", коментира Лазаров. Макар причината за това да не е само финансова. "В България нуждаещите се пациенти все още са повече от наличните ресурси. има центрове, в които листата на чакащите е повече от 3 месеца. А времето, което е необходимо на апарата да изпълни програмата при тези методики, е 2-3 пъти повече, отколкото ако на същия апарат този пациент се лекува със стандартно лъчелечение".
Наред с техническите и финансови препятствия, пред разписването на клиничната пътека стоят като пречка и недоизбистрените отношения между специалистите. В момента по алгоритъма на КП 258.3 работят специалистите по лъчетерапия. На въпроса ми "Ще поканите ли неврохирурзите" д-р Лазаров отговаря "Това е неминуемо" и допълва, че за да се случи радиохирургия са необходими голям отбор специалисти - лъчетерапевт, неврохирург, спецалист по образнадиагностика, физик, рентгенов лаборант... Неврохирурзите обаче не са такива оптимисти. Д-р Красимир Минкин от столичната УМБАЛ "Св. Иван Рилски" е сред малкото специалисти у нас, които имат опит в радиохирургията."Никой не ме е канил да обсъдим такава пътека", казва той. "Писането на алгоритъма би бил спорен, защото трябва да има сътрудничество между специалностите. На този етап все още нямаме достатъчно добро сътрудничество."

Радиоактивно сияние в края на тунела
Въпреки този казус, една прилично (не казвам добре, защото в нашите условия това е nonsense) остойностена клинична пътека вероятно ще даде на българските пациенти достъп до радиохирургия през 2015г. Апаратът в Токуда вече е готов. "Имах готов пациент, но го свалих от масата, защото апаратът дава половин процент по-голяма грешка от допустимото. Ще можем да стартираме след като изчистим това с производителя.", обяснява д-р Лазаров.
Готовност за работа има и д-р Минкин, макар все още да няма машина. Догодина обаче ще има, и това е сигурно: "Има проект, който се ръководи от директора на болницата д-р Дечев. Доколкото знам, не става дума за безвъзмездна помощ от МЗ, а за инвестиция на болницата, която ще направим, за да може тази дейност да се развива. Разбира се, ако министерството помогне, това ще е чудесно. Така че от ръководството зависи какво ще се случи, а аз бих се радвал да се занимавам с радиохирургия."

Последно, но не и по значение
А сега да се върнем на 100-те милиона, които, според здравния министър Петър Москов, ще загубим заради лошата и забравила за медицината проф. Татяна Хаджиева.  (За незапознатите clubz синтезира казуса много добре).
От всичко казано от цитираните тук специалисти става ясно, че киберножът далеч не е революционна иновация, за каквато я смята средностатистическият български пациент. "Кибернож и томотерапия се използва в други страни вече повече от 10 години", обяснява д-р Румен Лазаров. "Новото, иновацията, последната дума към днешна дата са протонното лъчение и тежките йони, при които нивата на поета радиация от околните тъкани е нула!".

"Киберножът е линеен ускорител, качен на една роботизирана ръка. Особеното при него беше способността да следи движенията на пациента - дихателни, неволни потръпвания и др. - и така да пази съседните здрави тъкани от попадане на лъча в тях. Но от 2 години това вече го има на новото поколение линейни ускорители - те са два, VERSAHD на единия производител, TrueBeam STX на другия. Разликата с киберножа е, че те са по-евтини, постигат същия резултат при пациента за по-малко време, и могат да се ползват и за други видове лъчелечение", допълва картинката д-р Минкин.
Все пак единодушно се съгласяваме, че ако въпросът е "Кибернож или нищо", значи нека е кибернож. Според д-р Лазаров за България един апарат, който да работи само радиохирургия (кибернож, например) би бил достатъчен.
Но преди да дамгосаме проф. Хаджиева (далеч съм от мисълта да я защитавам, просто си поразсъждавах по темата), предлагам пак да прегледаме фактите. 1. Проф. Хаджиева става национален консултант на 30. 10. 2014г., вероятно след лобиране, тъй като няма някакви обективни причини да се смени предишния консултант, назначен само преди три месеца. 2.Запитването явно й е изпратено буквално дни след назначаването, защото от публикуваното в clubz.bg становище става ясно, че е подписано от зам. министър Лидия Нейчева (тя спря да бъде зам. министър около седмица след встъпването на новото правителство). И възникват следните въпроси:
- Знаела ли е проф. Хаджиева, че становището й е необходимо точно и конкретно за спешното усвояване на тези пари? И казусът е "кибернож или нищо"?
- Ако е знаела, защо саботира министъра, който я е назначил (за българските пациенти няма да говорим, да не изпадаме в сантименталности)?
- Ако не е знаела (което ми изглежда доста вероятно, четейки становището й), кой е допуснал това недоразумение?
- Какво е нивото на политическа грамотност на министър, който - вместо да се срещне с националния си консултант и да реши дипломатично въпроса, обяснявайки казуса и изисквайки второ становище - изригва емоционално пред медиите? И окончателно затваря вратата за  промяна на ситуацията, с което (пак според мен) пълноправно споделя отговорността за загубата на средствата...

На тези въпроси обаче могат да отговорят само проф. Хаджиева и д-р Москов. А на тях, както вече се оплаках,явно неим се говори...