Картите на масата

  Здравният министър Петър Москов обяснява  как НЗОК ще сключва договорите си с болниците след 1. април 2016г. Примерът е с голяма многопрофилна болница, която има две хирургични отделения с III-то ниво на компетентност. Според министър Москов от 1240 преминали болни за една година, само 14 са изисквали лечение в III-то ниво на компетентност. Затова...

Активността на настоящия екип на здравното министерство и по-специално - на ресорния министър Петър Москов - е сериозно предизвикателство за всички, които се опитват да обяснят действията му и случващите се реформи.

В последните десетина дни с размах бяха представени концепциите за промяна в ТЕЛК, проектът за Национална здравна карта и се случи парламентарен дебат на вече станалата досадна тема "ваксините от Турция". (Не казваме турските ваксини, защото такива няма, нали д-р Москов...)

Логично – при такава информационна наситеност – детайлите се позагубиха.

И като казвам детайли – не очаквайте в следващите редове да преброя всички болнични легла и специалисти – цифрите са на сайта на Министерството на здравеопазването и всеки заинтересован може да си ги прочете сам. Не очаквайте и анализ на документа в пълнота - едва ли изобщо може да се намери такъв към днешна дата.

Разговорът за здравната карта до момента се сведе до преброяване на специалисти и легла. Което е нормално, тъй като документът даде повод за анализи на стотици детайли и дефекти - анализи, за които обаче ще трябва време.  Покрай цифрите изкристализира спор между болнични мениджъри от частните и общински лечебници и ръководството на министерството на тема: „Предвижда ли здравната карта закриване на болници или не“? 
Липсата на задълбочен диалог, на разбиране какво всъщност ще се прави и на желание нещата да се обяснят добре преди да бъдат направени, е част от проблема - както на Националната здравна карта, така и на реформата "Москов" като цяло. Изсипването на факти "с чувала" създаде огромен шум в системата. В крайна сметка обикновеният медиен потребител (и потенциален пациент) така и не разбра ще закрият ли общинската болница в града му след три месеца. Или ще променят дейността й. И ако е второто, той ще може ли да отиде там, когато вдигне температура? А ако не може, на кого да се обади? Защото джи-пито идва два пъти в месеца, а линейките - само за родилки. 

В информационната мъгла спекулации прозвучаха и от двете страни. Противниците на промяната упорито твърдят, че Москов се опитва тихомълком да отърве системата от общинските и частните лечебници. Което не е абсолютна и неопровержима истина, поне ако се основаваме само и единствено на записаното в документите. Не е абсолютна истина обаче (на същото основание) и твърдението на здравното министерство, че всъщност никой от договорните партньори на НЗОК няма да загуби договора си.  
 

А всъщност закриването на легла (не болници като структури, а дейности в тях, които са абсолютно изпразнени от съдържание) е повече от необходимо. Разкриването на други дейности, които в момента никой не иска да извършва – също. Но дали ще стане така?

Болниците

През последните 15 години броят на хоспитализациите у нас е нараснал двойно, нараснал е и броят на болниците. Интересният въпрос обаче тук не е „колко“, а „как“.

По данни на Националния център за общественоздраве и анализи, през 2000г, когато започна здравната реформа, болниците са отчели малко над 1 млн 181 хил приети. През 2014-та (последната, за която има обобщени данни) хоспитализациите вече са над 2 млн 323 хил, при намаляло население. Това не са брой приети пациенти, а брой влизания в болница (тъй като не са малко пациентите, които биват „приемани“ повече от веднъж в рамките на едно боледуване). През 2000-та година в страната има 299 болници, които разполагат с повече от 60 500 легла. През 2014-та болниците вече са 323, в това число обаче не попадат бившите диспансери – за онкологични, кожно-венерически и психични заболявания, спешните центрове и хематологиите. С тях реално болниците надхвърлят 400, а броят легла става малко над 50 000. Разходите за здраве също са скочили повече от два пъти. Така че ако гледаме само цифрите, може да изпаднем в заблуждението, че медицинската помощ се е децентрализирала – леглата са по-малко на брой, лечебните заведения – повече. Както вече споменах обаче, въпросът е „как“.

А отговорът е – „следвайки финансова и бизнес логика, а не нуждите на пациентите“. Фразата е в кавички, тъй като е цитат от министър Москов. С него той обясни защо през годините определени региони са останали с по една общинска лечебница, която (да ме прощават общините) не осигурява никакво качество и се поддържа единствено заради електоралната псевдо-сигурност, че си „имаме болница“; обяснява също защо в големите градове има повече хирургии, кардиологии, ортопедии и АГ-клиники, отколкото брой пациенти за тях; защо липсват възможности за продължително лечение след тежки инциденти (хирургични и ортопедични операции, инфаркти и инсулти), палиативни грижи (възрастни, но и за деца) и рехабилитация. И отговаря недвусмислено по какъв начин са били формирани така наречените цени на така наречените клинични пътеки през последните 15 години - една от най-големите кражби в българското здравеопазване, която обаче нито е дефинирана, нито някога ще доведе до някакви последствия за извършилите я.

На този фон здравната карта всъщност е крачка напред. Тя е аналитичен документ, който би трябвало да посочи дефектите и да начертае политиките за десет години напред. И този път – за разнообразие – тези политики да се формират около нуждите на пациентите. И донякъде го прави.

Но само донякъде.

Проблемът не е в аналитичната част на документа, а в придружаващите го законодателни промени, част от които – забележително – бяха гласувани още преди картата да бъде изготвена. В резултат на това за пореден път здравният министър и екипът му са на път сами да бламират една добра идея, реализирайки я напълно погрешно, и слагайки каруцата пред коня.

Промените в Закона за лечебните заведения от есента на 2015-та година дават възможност на НЗОК да сключва договори за дадена медицинска дейност (тоест клинична пътека) с толкова договорни партньори, колкото са необходими според изчисленията в Националната здравна карта. Дават възможност, също така, администрацията да разрешава (или не) разкриване на нови здравни структури. Критериите, по които Касата ще избира партньорите си - при излишък от възможни такива - са описани в проекто-наредба. Сред тях има сравнително лесни за конкретизиране понятия като „своевременност и непрекъснатост на диагностично-лечебния процес“, но също и дълбоко разтегливи формулировки като „качество на диагностично-лечебните дейности“ и още повече „удовлетвореност на пациентите“. Живеейки в най-корумпираната европейска страна не е трудно да се усъмним, че когато законът дава възможност за тълкувания, то тълкуванията винаги ще са в полза на когото трябва.

Заравянето в детайлите дава отговор и на въпроса защо частните и общинските лечебници се вдигнаха срещу промените. 

Общинските

Заложените критерии и условия със сигурност ще лишат някои общински болници от някои клинични пътеки след 1. април. И това не би било задължително лошо, тъй като много от тях не осигуряват помощ на нужното ниво и попадането на пациент в тях не е точно „спасение“. Или поне не за пациента. Тъжният вой за унищожаването им е плод на страховете от промяна, които тресат цялото ни общество и всички сфери, включително част от медиците, макар вероятността лекар да остане безработен е отрицателна. При това в двуцифрено число. Има обаче един ключов въпрос: каква е алтернативата, която се предлага на пациентите?

От 1-ви април – никаква.

Да, здравната карта предвижда разширяване и подобряване на мрежата на спешната, първичната и специализираната доболнична помощ. В превод – повече линейки, повече джи-пита, повече специалисти в кабинети и медицински центрове, повече лекарски асистенти, мед-сестри и дейности, извършвани от тях, по-пряк път до болницата за тези, които наистина, ама наистина се нуждаят от болница. Но това трябва да се случи някъде в бъдещето, в резултат на политика, чиито основи може би ще бъдат поставени тия дни.

Излиза, че подготвената нормативна база ще започне да затваря врати, преди дори да е начертала рамката, където ще се отворят нови.

Частните

26 години след официалния край на комунистическото управление (защото реалния все още не сме го преживели, струва ми се) в България на частната инициатива все още се гледа с дълбоко подозрение. В резултат на това, въпреки сериозната обръщаемост на пациенти към някои частни здравни структури, липсва ясно заявена обществена позиция в тяхна подкрепа.

Инвестициите в здравеопазването в последните години без съмнение са свързани с възможността да се печели от високо остойностени клинични пътеки. И без съмнение това създаде излишък от структури с определена насоченост. Не можем да подминем обаче болезнената истина, че част от частните болници направиха огромни, немислими за държавните лечебници инвестиции в база, оборудване и кадри. Така създадоха условията, откраднаха от държавните болници опитните специалисти, и в крайна сметка предложиха качеството. За съжаление не може да се каже, че критериите, заложени в проекто-наредбата за избор на лечебни заведения, с които НЗОК да сключва договори, категорично ще вземат това предвид. Както вече стана дума, част от тях дават твърде широко поле за тълкувание.

Обеца на ухото

А широкото поле за тълкувание неминуемо води до съмнения как ще се разпределят договорите на НЗОК, т.е. парите на здравноосигурените. Практиката е показала, че основание за съмнение има. Припомням – през пролетта на 2015-та Надзорният съвет на НЗОК трябваше да разпредели едни 34 милиона от резерва на институцията, уж по обективни критерии. И ги разпредели. Но се оказа, че близо ¼ от всички пари отиват в болници, собственост на човек, съден за източване на НЗОК. Slo4aenos? Ne misla. Как точно Министерството на здравеопазването ще гарантира, че подобни случайности няма да се „случват“ и с разпределянето на договорите на НЗОК, публикуваните нормативни документи и проекти не дават да се разбере. Още повече след като вече се чуват гласове, че Националната здравна карта се използва за разчистване на сметки с определени „непослушни“ лечебни заведения и техните мениджъри/собственици. 

„Финансовите механизми“

Националната здравна карта оптимистично залага разширяване на амбулаторните дейности. Все повече неща и на все повече места трябва да могат да се лекуват без да постъпваме в болница. Предвижда също възстановяване на така наречените „патронажни“ грижи, разширяване на дейностите продължително лечение, палиативни грижи, рехабилитация. Така и трябва. Като първа стъпка в тази посока е посочено евентуалното влизане в сила с новия НРД на три нови клинични пътеки. А също и предложението от 40 млн от резерва на НЗОК да се преразпределят на доболнична помощ, а още 20 – за изследвания. Това обаче не е решение, и никога няма да бъде, по една проста причина – колкото и милиони да се налеят в дадена дейност, те ще разпределят по същите порочни механизми, действащи и досега.

Както министърът сам диагностицира, основната причина за тежките дисбаланси в българската здравна система е, че години наред цените на медицинските дейности се „договаряха“. Сам по себе си този термин е несъстоятелен. Всяка дейност има своята обективна стойност, която е резултат от сбора на разходите, направени за извършването й (в това число – и труда на медицинските специалисти, който по цял свят е един от най-високоплатените видове труд). Тази стойност обективно може да варира в различните болници. Докато всички дейности не се заплащат само и единствено въз основа на реалната си себестойност, винаги ще има подценени и привилегировани. А едни дисбаланси ще се „лекуват“ чрез създаването на други. И това важи в еднаква степен за първичната, специализираната и болничната помощ. Въпреки това обаче по остойностяването все още „се работи“ (пак по думите на министъра). Логично би било задължителността на Националната здравна карта да влиза в сила едновременно с един нов, адекватен и справедлив механизъм за разпределение на ресурса. Това обаче не само няма да се случи на 1. април – няма индикации да се случи изобщо. Посланието на министър Петър Москов е, че "в момента се работи по остойностяване на дейностите, които предстои да бъдат извадени от болничната в доболничната помощ". Което е добро начало. Но е много далеч от необходимия резултат.

Подводните камъни

И ако дотук ви звучеше песимистично, трябва да ви предупредя, че това въобще не е всичко.

Несъвършенствата на Националната здравна карта и придружаващата я законодателна рамка са дискутабилни и в този смисъл – можем да приемем, че МЗ не е длъжно да отлага влизането в сила на документа заради тях. Пред Картата обаче има и две безспорни пречки, във вид на съдебни дела.

Методиката, по която Националната здравна карта беше изготвена, се обжалва във Върховния административен съд от Националното сдружение на частните болници, Асоциацията на общинските болници, ЦЗПЗ, ФБПФ. В жалбата е записано искане съдът да не разрешава влизане в сила на документа, до окончателното му произнасяне. Промените в Закона за лечебните заведения пък, които регламентират Картата, бяха дадени на Конституционния съд с подписите на 57 народни представители. Произнасянето и по двете дела тепърва предстои, и вероятността да се случи след 1-ви април е изключително реалистична, да не кажем, че просто е сигурна. Какво би се случило в здравната система, ако през пролетта започне въвеждането на правила, които съдът отмени по-късно? Ако се окаже, че десетки лечебни заведения имат правен интерес да заведат дела срещу министерството и касата заради орязани дейности? Ако се окаже, че стотици пациенти имат право да заведат дела, тъй като не са успели да се лекуват като здравноосигурени в желаната от тях болница, защото тя е „изпаднала“ от картата? И защо здравното министерство бърза да наложи новите правила преди още да е готово да ги защити, но за сметка на това пък - на всяка цена?

И дали не е по-добре от време на време плановете за промени да следват добре обмислен и логичен ред?

За разнообразие. 
Отговорите ще се родят от битието. 
За съжаление.